Potrącenia i kolizje w zakładzie – jak analizować przyczyny i wdrażać zmiany.

Potrącenie pracownika przez wózek widłowy, zderzenie dwóch pojazdów, uderzenie w regał albo sytuacja, w której pieszy w ostatniej chwili odskakuje przed cofającym pojazdem, nie powinny być traktowane jako „zwykły błąd operatora”.

Z punktu widzenia BHP każde takie zdarzenie powinno być sygnałem do sprawdzenia organizacji ruchu w zakładzie.

Najważniejsze pytanie nie brzmi:

Kto zawinił?

Lepiej zapytać:

Dlaczego system pozwolił, żeby do takiego zdarzenia doszło?

Dobra analiza powinna prowadzić do zmian, które ograniczą ryzyko kolejnego potrącenia lub kolizji.

Dlaczego dochodzi do potrąceń w zakładach pracy?

Do wypadku rzadko prowadzi tylko jedna przyczyna.

Najczęściej nakłada się kilka problemów:

• brak oddzielenia pieszych od pojazdów,
• słaba widoczność,
• zbyt duża prędkość,
• cofanie w miejscu, gdzie chodzą pracownicy,
• nieczytelne oznakowanie,
• zastawione przejścia,
• brak luster na skrzyżowaniach,
• presja czasu,
• korzystanie z telefonu,
• niesprawne światła lub sygnały ostrzegawcze,
• brak znajomości zasad ruchu przez kierowców zewnętrznych,
• niebezpieczny układ magazynu.

Dlatego stwierdzenie „operator nie zachował ostrożności” zwykle nie powinno kończyć analizy.

Pracodawca powinien ustalić zasady ruchu

Ogólne przepisy BHP wymagają, aby pracodawca opracował zasady ruchu na drogach wewnątrzzakładowych.

Powinny one określać między innymi maksymalne prędkości pojazdów, z uwzględnieniem:

• szerokości dróg,
• natężenia ruchu,
• widoczności,
• warunków występujących w zakładzie.

Drogi wewnątrzzakładowe powinny być również odpowiednio oznakowane.

W praktyce oznacza to, że firma powinna mieć jasno określone:

• trasy dla pojazdów,
• przejścia dla pieszych,
• pierwszeństwo,
• ograniczenia prędkości,
• miejsca parkowania,
• strefy załadunku,
• zasady cofania,
• sposób poruszania się kierowców zewnętrznych.

Najlepsza ochrona – oddziel pieszych od pojazdów

Jeżeli pieszy i wózek widłowy poruszają się tą samą drogą, ryzyko istnieje zawsze.

Dlatego jednym z najskuteczniejszych działań jest fizyczne oddzielenie ruchu pieszego od transportu.

Można zastosować:

• barierki,
• wygrodzenia,
• oddzielne przejścia,
• osobne wejścia do hali,
• wyznaczone przejścia przez drogi transportowe,
• bramki zmuszające pieszego do zatrzymania się,
• jednokierunkowy ruch pojazdów.

Brytyjski HSE, analizując wypadki związane z transportem w miejscu pracy, wskazuje rozdzielenie pieszych i pojazdów oraz ograniczanie cofania jako podstawowe sposoby zapobiegania potrąceniom.

Sama żółta linia namalowana na podłodze może nie wystarczyć, jeżeli pracownicy regularnie ją przekraczają.

Cofanie – jeden z najbardziej ryzykownych momentów

Podczas cofania kierowca ma ograniczoną widoczność.

Problem jest szczególnie duży w przypadku:

• samochodów ciężarowych,
• wózków widłowych,
• ładowarek,
• pojazdów z dużym ładunkiem,
• maszyn budowlanych.

Najlepszym rozwiązaniem jest ograniczenie cofania już podczas projektowania organizacji ruchu.

Pomóc mogą:

• ruch jednokierunkowy,
• stanowiska przejazdowe,
• wyznaczone miejsca cofania,
• kamery,
• lustra,
• czujniki,
• sygnały cofania,
• sygnalista, jeżeli wynika to z oceny ryzyka.

HSE wskazuje, że eliminowanie lub ograniczanie potrzeby cofania powinno być jednym z pierwszych działań przy organizowaniu bezpiecznego transportu w miejscu pracy.

Co zrobić bezpośrednio po kolizji lub potrąceniu?

Jeżeli doszło do zdarzenia, najpierw należy zadbać o bezpieczeństwo ludzi.

W zależności od sytuacji należy:

1. zatrzymać ruch,
2. zabezpieczyć miejsce,
3. udzielić pierwszej pomocy,
4. wezwać odpowiednie służby,
5. zapobiec kolejnemu zdarzeniu,
6. zabezpieczyć dowody potrzebne do analizy.

Jeżeli zdarzenie spełnia definicję wypadku przy pracy, pracodawca ma obowiązek przeprowadzić postępowanie powypadkowe i ustalić jego okoliczności oraz przyczyny.

Nie każde uderzenie w regał lub niegroźna kolizja będzie wypadkiem przy pracy. Warto jednak analizować również zdarzenia, w których nikt nie został poszkodowany.

To właśnie z takich sytuacji można często wyciągnąć najwięcej wniosków, zanim dojdzie do poważnego wypadku.

Nie szukaj winnego – szukaj przyczyny

Załóżmy, że wózek widłowy potrącił pracownika podczas wyjazdu zza regału.

Najprostszy wniosek:

Operator nie zachował ostrożności.

Taka odpowiedź niewiele zmienia.

Lepsza analiza powinna sprawdzić:

• Czy operator widział pieszego?
• Czy regał ograniczał widoczność?
• Czy pieszy miał wyznaczone przejście?
• Czy pojazd jechał z odpowiednią prędkością?
• Czy na skrzyżowaniu było lustro?
• Czy droga była prawidłowo oznaczona?
• Czy ruch pieszych i pojazdów był rozdzielony?
• Czy operator pracował pod presją czasu?
• Czy podobne sytuacje zdarzały się wcześniej?

Dopiero wtedy można znaleźć rzeczywistą przyczynę.

Prosta metoda 5 Why – pytaj „dlaczego?”

Do analizy prostych zdarzeń można wykorzystać metodę 5 Why.

Przykład:

Zdarzenie: wózek prawie potrącił pieszego.

Dlaczego?
Operator zobaczył pracownika dopiero w ostatniej chwili.

Dlaczego?
Widoczność ograniczał wysoki regał.

Dlaczego?
Przejście dla pieszych znajdowało się bezpośrednio przy wyjeździe z alejki.

Dlaczego?
Układ komunikacyjny powstał przed zmianą ustawienia regałów.

Dlaczego?
Po zmianie magazynu nie przeprowadzono ponownej oceny ryzyka transportu.

Wniosek:

Problemem nie był wyłącznie operator.

Problemem była również organizacja ruchu.

Działaniem może więc być:

• przeniesienie przejścia,
• montaż barierek,
• zamontowanie lustra,
• zmiana organizacji ruchu,
• aktualizacja oceny ryzyka.

Przyczyny techniczne, organizacyjne i ludzkie

Podczas analizy warto podzielić przyczyny na trzy grupy.

Przyczyny techniczne

Na przykład:

• niesprawne hamulce,
• uszkodzony sygnał cofania,
• niesprawne światła,
• brak lustra,
• słabe oświetlenie,
• ograniczona widoczność z pojazdu,
• uszkodzona nawierzchnia.

Przyczyny organizacyjne

Na przykład:

• brak oddzielenia pieszych,
• niewłaściwe trasy,
• brak zasad pierwszeństwa,
• zbyt wysokie limity prędkości,
• niebezpieczne skrzyżowanie,
• brak procedury dla dostawców,
• presja czasu,
• brak nadzoru.

Przyczyny ludzkie

Na przykład:

• nieuwaga,
• korzystanie z telefonu,
• jazda zbyt szybko,
• nieprzestrzeganie zasad,
• zmęczenie,
• brak odpowiedniej wiedzy.

Dobra analiza nie powinna zatrzymywać się tylko na ostatniej grupie.

Czy szkolenie rozwiąże problem?

Nie zawsze.

Po zdarzeniu często pojawia się działanie:

Przeszkolić pracowników z zasad BHP.

Szkolenie może być potrzebne, ale jeśli przyczyną było niebezpieczne skrzyżowanie, brak barierek albo źle zaprojektowana trasa, samo przypomnienie zasad nie rozwiąże problemu.

Działanie powinno odpowiadać przyczynie.

Przyczyna	Lepsze działanie
Piesi chodzą drogą wózków	Wyznaczenie i fizyczne oddzielenie przejścia
Słaba widoczność	Lustro, przebudowa skrzyżowania, zmiana składowania
Częste cofanie	Zmiana organizacji ruchu na jednokierunkową
Nadmierna prędkość	Realny limit, oznakowanie i kontrola
Niesprawny sygnał cofania	Naprawa i system kontroli pojazdów
Kierowcy zewnętrzni nie znają zasad	Krótka instrukcja przy wjeździe na teren
Pracownicy łamią ustalone zasady	Nadzór, rozmowa, egzekwowanie i szkolenie

Nie ignoruj zdarzeń potencjalnie wypadkowych

Wózek zatrzymał się 30 cm przed pracownikiem.

Nikt nie został ranny.

Czy temat można zamknąć?

Nie.

Kolejnym razem może zabraknąć tych 30 cm.

Dlatego warto zgłaszać i analizować również:

• nagłe hamowania,
• prawie potrącenia,
• zderzenia bez obrażeń,
• uderzenia w regały,
• uszkodzenia bram,
• kolizje z barierkami,
• sytuacje utraty kontroli nad pojazdem.

Z punktu widzenia BHP takie zdarzenia są darmowym ostrzeżeniem, że zabezpieczenia nie działają wystarczająco dobrze.

Jak wdrożyć zmianę po zdarzeniu?

Dobre zalecenie powinno odpowiadać na cztery pytania:

Co robimy?
Np. montujemy barierkę.

Kto odpowiada?
Np. kierownik magazynu.

Do kiedy?
Np. do 15 września.

Jak sprawdzimy skuteczność?
Np. obserwacja ruchu po 30 dniach.

Nie wystarczy wpisać:

Zachować większą ostrożność.

Takiego działania praktycznie nie da się zmierzyć.

Po zmianie sprawdź, czy rzeczywiście działa

Wdrożenie działania nie kończy analizy.

Po pewnym czasie należy sprawdzić:

• czy pracownicy korzystają z nowego przejścia,
• czy kierowcy przestrzegają ograniczenia prędkości,
• czy nadal dochodzi do gwałtownych hamowań,
• czy barierki nie tworzą nowego zagrożenia,
• czy lustro zapewnia właściwą widoczność,
• czy nie powstały nowe „skróty” pieszych.

Jeżeli działanie nie działa, trzeba je poprawić.

Checklista BHP po potrąceniu lub kolizji

Sprawdź:

• Czy zabezpieczono miejsce zdarzenia?
• Czy ustalono dokładny przebieg sytuacji?
• Czy wykonano zdjęcia lub szkic?
• Czy wysłuchano operatora i świadków?
• Czy sprawdzono stan techniczny pojazdu?
• Czy oceniono widoczność z miejsca kierowcy?
• Czy sprawdzono oznakowanie?
• Czy piesi mają bezpieczną trasę?
• Czy ustalono rzeczywistą prędkość pojazdu?
• Czy oceniono konieczność cofania?
• Czy podobne zdarzenia występowały wcześniej?
• Czy zastosowano metodę 5 Why lub inną analizę przyczyn?
• Czy ustalono działania techniczne i organizacyjne?
• Czy wskazano osoby odpowiedzialne i terminy?
• Czy po wdrożeniu sprawdzono skuteczność zmian?

FAQ – potrącenia i kolizje w zakładzie

Czy każda kolizja jest wypadkiem przy pracy?

Nie. Aby zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy, musi między innymi spowodować uraz lub śmierć i spełnić pozostałe warunki wynikające z przepisów. Kolizję bez urazu nadal warto przeanalizować jako zdarzenie związane z bezpieczeństwem.

Czy zakład musi mieć ustalone zasady ruchu?

Tak. Pracodawca ma obowiązek opracować zasady ruchu na drogach wewnątrzzakładowych, w tym określić odpowiednie maksymalne prędkości.

Jak ograniczyć potrącenia przez wózki widłowe?

Najważniejsze jest oddzielenie pieszych od pojazdów, ograniczenie prędkości, poprawa widoczności, zmniejszenie potrzeby cofania oraz egzekwowanie zasad ruchu.

Czy kamera cofania wystarczy?

Nie. Kamera lub czujnik to dodatkowe zabezpieczenie. Nie zastąpią właściwie zaprojektowanej organizacji ruchu i oddzielenia pieszych od pojazdów.

Czy po każdym zdarzeniu trzeba robić szkolenie BHP?

Nie zawsze. Działanie powinno wynikać z przyczyny. Jeśli problemem jest konstrukcja drogi, brak bariery lub słaba widoczność, szkolenie samo nie usunie zagrożenia.

Podsumowanie

Potrącenia i kolizje w zakładzie rzadko są efektem tylko jednego błędu człowieka.

Na zdarzenie mogą wpływać:

• organizacja ruchu,
• widoczność,
• prędkość,
• konstrukcja dróg,
• stan techniczny pojazdu,
• presja czasu,
• zachowanie pracowników.

Dlatego po zdarzeniu nie warto ograniczać się do stwierdzenia:

Operator musi bardziej uważać.

Skuteczne BHP wymaga znalezienia prawdziwej przyczyny i wdrożenia konkretnej zmiany.

Najlepsze działania to przede wszystkim:

• fizyczne oddzielenie pieszych od pojazdów,
• bezpieczne trasy transportowe,
• ograniczenie cofania,
• dobra widoczność,
• realne ograniczenia prędkości,
• sprawne pojazdy,
• analiza zdarzeń potencjalnie wypadkowych,
• kontrola skuteczności wprowadzonych zmian.

Celem analizy nie jest znalezienie osoby, którą można obwinić.

Celem jest doprowadzenie do sytuacji, w której ten sam błąd nie będzie mógł doprowadzić do kolejnego wypadku.

Szkolenia BHP online – HSE Online

Bezpieczny transport wewnątrzzakładowy zależy nie tylko od oznakowania i barierek, ale również od pracowników, którzy rozumieją zagrożenia i przestrzegają ustalonych zasad.

Na platformie HSE Online znajdziesz profesjonalne szkolenia BHP online dla różnych grup pracowników.

Szkolenia pomagają rozwijać świadomość zagrożeń, prawidłowe zachowania w miejscu pracy oraz znajomość podstawowych zasad bezpieczeństwa.

Sprawdź szkolenia BHP online na www.hse-online.pl

Podstawa prawna

• Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.
• Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy.
• Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
• Rozporządzenie Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 15 grudnia 2017 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy użytkowaniu wózków jezdniowych z napędem silnikowym.